Formulaire d'inscription BROCANTE de l' ANIMATION DU BEAUCHAMP
Titre (Mrs/Mme) :
Nom :
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Prénom :
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Compte bancaire :
(du brocanteur qui réserve)
IBAN
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(nnnn nnnn nnnn nnnn)
BIC
(xxxxxxxx)
Adresse :
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N° ou N° et N° boîte :
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(N° xx B xx)
Code postal &
Localité :
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(xxxx - ....)
N° Tel./GSM :
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Adresse E-mail :
Nombre d'emplacement(s) :
d'emplacement(s) souhaité(s)
Remarques :
INSCRIPTION A ENVOYER AVANT LE 30 AVRIL 2017
(Fin des inscriptions prioritaires : 26 mars)
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